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Gestión de siniestros sobre información de salud, con una persona decidiendo cada rechazo

Aseguradoras de salud, aseguradoras, administradores externos (TPA) y de reclamos. 8 casos de uso para esta industria y 9 más que también aplican.

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Por dónde empezar

Tres para empezar

Alto valor para el esfuerzo. Cada uno indica su nivel de riesgo.

Patrones de fraude, desperdicio y abuso

Sobrecodificación, desagregación y prestadores atípicos detectados en el historial de reclamos; pistas para la SIU.

  1. Analizar el historial
  2. Monitorear y alertar
Riesgo medioValor altoGuía

Validación de reclamos

Reclamos revisados contra la cobertura, las reglas de codificación y la documentación. Recomienda pagar, suspender o derivar; nunca niega.

  1. Recibir y extraer
  2. Validar
Riesgo altoValor altoGuía

Monitoreo de cambios regulatorios

Nuevas reglas y guías vigiladas; lo que cambia para usted, resumido con las políticas afectadas.

  1. Monitorear y alertar
  2. Investigar
Riesgo bajoValor medioGuía
Casos de uso

Casos de uso para Seguros y reclamos, por departamento

Atención al cliente 1

Estado del reclamo para el asegurado

Se informa a los asegurados dónde está su reclamo y qué falta, por teléfono, chat o correo.

  1. Responder
  2. Conversar
Riesgo altoValor medioGuía

Operaciones 3

Validación de reclamos

Reclamos revisados contra la cobertura, las reglas de codificación y la documentación. Recomienda pagar, suspender o derivar; nunca niega.

  1. Recibir y extraer
  2. Validar
Riesgo altoValor altoGuía

Clasificación de reclamos

Reclamos limpios por la vía rápida; el resto se suspende o se envía al ajustador o a la unidad antifraude (SIU) correcta.

  1. Canalizar
Riesgo altoValor medioGuía

Respuestas a apelaciones

Cartas de respuesta a apelaciones redactadas con el reclamo, la póliza y el expediente médico, para revisión.

  1. Recibir y extraer
  2. Consolidar
  3. Redactar
Riesgo altoValor medioGuía

Riesgo y cumplimiento 4

Monitoreo de cambios regulatorios

Nuevas reglas y guías vigiladas; lo que cambia para usted, resumido con las políticas afectadas.

  1. Monitorear y alertar
  2. Investigar
Riesgo bajoValor medioGuía

Preguntas sobre políticas con citas

Preguntas del personal respondidas con las políticas y procedimientos internos, citando la sección.

  1. Responder
Riesgo medioValor medioGuía

Patrones de fraude, desperdicio y abuso

Sobrecodificación, desagregación y prestadores atípicos detectados en el historial de reclamos; pistas para la SIU.

  1. Analizar el historial
  2. Monitorear y alertar
Riesgo medioValor altoGuía

Redacción de derivaciones a la SIU

Expedientes de derivación redactados con el historial del reclamo y del prestador para el investigador.

  1. Investigar
  2. Redactar
Riesgo medioValor medioGuía

También aplican

Casos de uso de otras industrias que también encajan en esta.

Compras y proveedores 1

Monitoreo de riesgo de proveedores

Proveedores críticos vigilados de forma continua por riesgo financiero, cibernético y de noticias; alertas con evidencia.

  1. Monitorear y alertar
  2. Investigar
Riesgo medioValor medioGuía

Operaciones 1

Revisión de tecnología y operaciones

Back office, digitalización, flujo de procesos, contratos con proveedores y recuperación ante desastres revisados; cuellos de botella y riesgos detectados y el informe redactado.

  1. Recibir y extraer
  2. Consolidar
  3. Analizar el historial
  4. Redactar
Riesgo medioValor altoGuía

TI y seguridad 3

Certificación de accesos

Quién tiene acceso a qué, comparado con su puesto; se pide a los gerentes confirmar o retirar.

  1. Consolidar
  2. Validar
  3. Dar seguimiento
Riesgo medioValor altoGuía

Conciliación de registros de cambios

Cambios en producción conciliados con los registros de cambios aprobados; los cambios no aprobados se listan.

  1. Consolidar
Riesgo medioValor medioGuía

Clasificación de alertas de seguridad

Alertas de las herramientas de monitoreo enriquecidas, sin duplicados y jerarquizadas; las probablemente reales se escalan con la evidencia y el ruido se cierra con un motivo.

  1. Recibir y extraer
  2. Analizar el historial
  3. Canalizar
Riesgo medioValor altoGuía

Riesgo y cumplimiento 4

Revisión de debida diligencia de terceros

Cuestionarios y evidencia de proveedores revisados contra el estándar del banco; las brechas se persiguen con el proveedor.

  1. Recibir y extraer
  2. Validar
  3. Dar seguimiento
Riesgo medioValor altoGuía

Validación del cierre de observaciones

La evidencia de que una observación de auditoría o examen está corregida se revisa antes de cerrarla.

  1. Validar
Riesgo bajoValor medioGuía

Revisión del filtrado de sanciones

Filtrado de ACH, transferencias y clientes probado: listas al día, coincidencias atendidas, alertas cerradas con motivo; hallazgos redactados.

  1. Consolidar
  2. Validar
  3. Redactar
Riesgo medioValor altoGuía

Preparación para exámenes regulatorios

La lista de solicitudes de los examinadores respondida: documentos encontrados y revisados, responsables perseguidos, observaciones abiertas en seguimiento hasta cerrarlas antes del examen.

  1. Recibir y extraer
  2. Validar
  3. Dar seguimiento
Riesgo altoValor altoGuía